Rapport de mission du Docteur S.Denoix

En janvier 2009, le Docteur Séphanie Denoix, de l'association L'Appel Durance, s'est rendue à Békamba pour animer avec Maguy une formation des matrones des 4 centres de  santé. Voici le  rapport de mission qu'elle nous a transmis.

Les accoucheuses traditionnelles en formation :

APPEL-DURANCE
RAPPORT DE MISSION 2009
(secteur sanitaire)





    1-Contexte de la mission

    Le taux de mortalité maternelle est de 8 pour 1 000 accouchements au Tchad (0,1 pour mille en Europe) en raison de la précocité et du rapprochement des naissances, de la malnutrition et des maladies endémiques et enfin de l'absence de prise en charge des grossesses et des accouchements à risque.

    Il est donc apparu important de chercher à organiser un recensement continu des accouchements et un système de référence efficace dans les villages, l'objectif étant d’améliorer la prise en charge des grossesses et des accouchements au village et de permettre une référence pour les naissances à risque.
Pour cela, les Accoucheuses Traditionnelles( AT) devaient être intégrées dans le système de santé actuel en les formant comme des Hommes et Femmes Relais (HFR) selon le Plan National de Santé avec la possibilité supplémentaire de réaliser les accouchements normaux au village.

    De 2004 à 2006, l'Appel Durance, travaillant depuis 1986 avec le district sanitaire de Moïssala, s'est impliqué dans la formation des 500 accoucheuses traditionnelles de cette région.

    Le Dr Maguy NIGRI, ayant souvent travaillé avec nous et avec l'hôpital de Koumra, voulait organiser depuis longtemps la même formation pour les 4 CS (Centre de Santé) qu'elle supervise depuis plus de 20 ans en partenariat avec l’Association Pour la Santé Villageoise au Tchad : APSVT.
Ces 4 CS se situent dans le district sanitaire de Koumra, contigüe à celui de Moïssala  et couvre une population d'environ 65 000 habitants.

    Il n’est pas possible d’apprécier le nombre de naissances et  de décès au niveau des villages car les dossiers familiaux ne sont mis à jour que sporadiquement. Il est donc très  difficile d'apprécier la proportion d'accouchement s  assistés médicalement (hôpital ou CS).
Le taux de couverture en CPN (Consultation Pré Natale) est bon (27% pour l’ensemble du Tchad, 60% dans le Moyen-Chari et >80% pour les CS de l'APSVT) mais les femmes ne semblent venir que pour les 2 vaccinations antitétaniques et tiennent peu compte des recommandations pour la grossesse. Le taux de couverture en CPE (Consultation Préventive des Enfants) est lui, particulièrement bon, dans le secteur de Bekamba, 100 % avant 1 an,  entre 8,6 % et 80 % suivant les CS entre 1 an et 4 ans (20% pour l’ensemble du Tchad).

    Fin 2007, Florence Aubaret, sage-femme, a réalisé une formation de deux jours dans chacun des 4 CS. Des livrets en image plastifiés ont été distribués aux AT afin d'illustrer les différents thèmes abordés :
3    rappels sur l'hygiène et l'alimentation de la femme enceinte,
4    petits maux de la grossesse et les remèdes au village,
5    références pendant la grossesse,
6    l'accouchement normal et références pendant l'accouchement,
7    soins post partum.
Les AT étaient pour la plupart des femmes réalisant déjà des accouchements au village et  désignées par la population. Certaines n'avaient jamais réalisé d'accouchement.
Le Dr Nigri a assuré le suivi durant l'année écoulée.


L'équipe, cette année, était composée de Stéphanie Denoix, gynécologue obstétricienne et Pia Bonnemaison, sage-femme.



  2-Objectifs de la mission



A Békamba, nous devions réaliser les malettes et les distribuer aux AT à l'issue de deux jours de formation.
Durant ces deux jours, en plus des révisions sur le  programme de l'année dernière, nous devions montrer l'utilisation de la mallette à l'aide d'un mannequin.

Nous avions projeter d'aller à Moïssala afin de faire le point sur le suivi des AT et estimer la nécessité de formations supplémentaires aux niveaux des CS (infirmiers et aides). Le Dr Besso, médecin chef, étant absent, et n'ayant pas de moyens de transports, nous avons décidé de ne pas nous y rendre cette année.

3-Déroulement de la mission

a- Organisation

Il existe donc actuellement 4 CS subventionnés par l'APSVT et supervisés par le Dr Nigri.
Ils dépendent tous les 4 de l'hôpital de Koumra.

Il y a 166 AT répertoriées. Depuis 2007, une est décédée et certaines ont été rayées de la formation car jamais venues ou venues seulement à la formation de 2007 et plus aux autres réunions organisées.

Notre séjour sur place s'est déroulé ainsi :

M 13 : arrivée
M 14 : Réunion avec les infirmiers responsables des CS
J 15   : Réalisation des mallettes
V 16  : Formation Békamba
S 17  : Formation Békamba
D 18  : Repos
L 19   : Formation Nara
M 20 : Formation Nara
M 21 : Formation Péni 1er groupe
J 22   : Formation Péni 1er groupe
V 23  : Formation Péni 2ème groupe
S 24  : Formation Péni 2ème groupe
D 25  : Repos
L 26  : Formation Bangoul-Yomi
M 27 : Formation Bangoul-Yomi
M 28 : Réunion de Synthèse-Départ

Nous offrions la collation du matin et le repas de midi à toutes les AT et à l'équipe du CS.

Il y avait 3 séances de travail par jour d'environ 2 heures chacune, ceci pendant 2 jours.


b - Travail réalisé depuis octobre 2007

-Suivie des AT :

Entre nos deux séjours, c'est le Dr Nigri qui a réuni régulièrement les AT, 4 fois une demi-journée. Pour que les AT soient moins nombreuses dans les CS de Péni et Bangoul-Yomi, elle les avait séparées en deux groupes.
Elle vérifiait les cahiers (difficiles à tenir correctement pour ces femmes analphabètes, dépendantes des secrétaires), et révisait le livret en image.
Elle a proposé à toutes un dépistage du VIH, qui a été réalisé lors d'une des séances. 80% des AT se sont pliées au dépistage, toutes sont négatives.
Certaines AT ont été rayées car ne s'étant jamais rendues aux réunions en dehors de la première.
 
-Réalisation des mallettes :

Nous avions envoyé 1 500 euros afin d'acheter le matériel pour réaliser les mallettes : seau en plastique, petite boîte, fil pour le cordon, lame de rasoir, gants à usage unique, alèse en plastique, savon. Nous avions réalisé nous- mêmes les cordelettes de mesure de la hauteur utérine. Seules les petites boîtes en plastiques pour mettre la cordelette, le fil et les lames n'étaient pas disponibles lors de notre séjour. Nous avons donc mis le tout dans un sac en plastique.
Pas de poire d'aspiration car nous ne sommes pas sures qu'elle s'en servent correctement et elles servent aussi de poire à lavement...
La pommade ophtalmique n'est pas fournie non plus. Le Dr Nigri dit ne jamais avoir vu de problème oculaire chez les enfants nés au village.
Même chose pour le désinfectant, il n'y a pas d'infection du cordon donc pas de raison de changer la tradition.
Il est prévu de rajouter 2 petits pagnes pour sécher le bébé.
Le savon, la lame, le fil et les pagnes sont normalement fournis par la femme qui accouche mais ce n'est souvent pas fait, à charge à l'AT de renouveler son matériel.
Elles peuvent se procurer les gants au CS à prix coûtant.
Il y avait de quoi réaliser 150 mallettes.

c - Contenu de la formation

N'ayant qu'un seul mannequin, nous avons décidé de scinder les groupes en deux.

1er jour :

-La première séance consistait à faire l'appel en relevant les cahiers afin de relever les accouchements effectués dans l'année, à nous présenter ainsi que le contenu de la formation. Nous montrions toutes les deux à l'aide du mannequin le déroulement d'un accouchement normal au village :
    .questionnaire de la femme (CPN?), remise du livret afin de vérifier qu'il n'y ait pas de bic rouge, indiquant un accouchement prévu au CS. contractions? perte de liquide amniotique? couleur du LA?
    .vérification de la propreté de la case, demander de mettre de l'eau à bouillir, vérifier la présence de fil, d'une lame et de pagnes propres que la femme est censée avoir préparé
    .envoyer la femme se laver, uriner, déféquer
    .vérification de l'absence de fièvre, d'anémie importante, mesure de la hauteur utérine (trop petite ou trop grande indique un accouchement au CS), toucher vaginal à l'aide d'un seul gant.
    .lorsque la femme ressent l'envie de pousser, installation pour l'accouchement : le propre d'un côté avec savon, fil et lame sortis de l'eau bouilli, les gants ; le sale de l'autre côté avec une calebasse pour mettre le placenta et la lame, une bassine pour mettre le linge souillé de sang.
    .on remontre les manœuvres de l'accouchement normal : protection du périnée, dégagement des épaules
    .installation du bébé sur le ventre de sa maman, séchage à l'aide du pagne, éventuelle mise au sein.
    .comment savoir si le placenta est prêt à sortir, faire la délivrance doucement, vérifier le globe utérin et le faire masser par la femme
    .nettoyer la vulve, vérifier le périnée
    .mettre au propre la femme et le bébé au sein
    .demander à jeter dans le trou ou enterrer profond le placenta et la lame de rasoir
    .vérifier une dernière fois avant de partir le globe utérin
    .nettoyage de l'alèse, des pagnes et des gants que l'on peut éventuellement réutiliser en utilisant la farine de haricot pour les talquer.

-La 2ème séance était donc en demi-groupe :
    .L'un des groupes révisait certaines planches du livret en image : femmes devant accoucher au CS, causes de références pendant la grossesse, pendant et après l'accouchement. Nous les faisions travailler en petit groupe afin qu'elles puissent discuter plus librement.
    .L'autre groupe travaillait avec le mannequin en jeu de rôle. Nous changions les scénarii afin de travailler les différentes situations : que faire en cas de travail long, siège, transverse, procidence du cordon, hémorragie de la délivrance...

-La 3ème séance était plénière, consistant à répondre à leur questions et à discuter de sujets divers selon les CS. Nous demandions à la fin à quelques femmes de préparer pour le lendemain une démonstration des séances de sensibilisation qu'elles sont sensées faire dans leur village : intérêt de la CPN, l'alimentation et hygiène de la grossesse. D'autres devaient expliquer les petits maux de la grossesse et leurs solutions ainsi que le suivi en suite de couches.

2ème jour :

-La 1ére séance était plénière : les femmes désignées la veille devaient restituer les différents thèmes préparés. Nous en profitions pour parler contraception en expliquant la seule méthode que nous avons trouvée qui pourrait éventuellement s'appliquer dans les conditions du village. Il s'agit de prendre une petite éponge d'écolier ou un morceau de pagne et de l'imprégner de citron ou d'aspirine qui servent de spermicides. Il faut donc le placer au fond du vagin avant le rapport et ne le retirer qu'au bout de 8 heures.

-La 2ème séance, nous inversions les groupes de la veille.

-La 3ème séance consistait à remettre les mallettes en rendant les cahiers. Nous en profitions pour les féliciter de leur bonne tenue ou leur suggérer quelques améliorations. Nous les prévenions de la réunion de synthèse à la fin de notre séjour afin qu'elles puissent discuter des éventuelles améliorations de la formation : leur représentantes désignées l'année dernière y étaient invitées.

d-Particularités suivant les CS

-Békamba
    Il s'agit du CS de "référence" car c'est là que le Dr Nigri fait ses consultations de référence.     C'est aussi le seul CS qui réalise le dépistage du VIH. Les femmes enceintes voulant réaliser le test sont obligées de se rendre jusque là-bas. Il paraît possible d'organiser des "séances avancées" où les prélèvements seraient réalisés au niveau des CS.
    Ils réalisent aussi les accouchements des séropositives, nécessitant surtout un personnel plus nombreux afin que l'enfant soit le moins possible au contact du sang de sa mère. 7 ont été réalisés en 2008.
    Les femmes venant y accoucher sont en général venues deux fois à la CPN, on en trouve sans aucune CPN.

-Nara

    Nous n'avons pas parlé de l'excision dans ce CS.
    Cela fait à peine 2 ans que ce CS s'est ouvert.
    Le couple d'infirmier est très investi dans la formation. Jotoingué va aux villages tous les mois et aide les AT a remplir les cahiers mais cela ne sera plus possible en raison de la charge de travail. .
    Ils pratiquent aussi la PTME (Prévention de la Transmission Mère-Enfant).
    Les AT non accoucheuses viennent pratiquer des accouchements au centre sous sa surveillance et participent parfois à la CPN.

-Péni

Nous avons consacré 4 jours à ce CS car les AT étant plus nombreuses, le Dr Nigri les avait déjà séparées en deux groupes.
Le 1er groupe nous a fait part de leur desiderata : natte, bassin, seau, mouchoir (comprendre : tissu), fil, lame de rasoir, bande, alcool, collyre, savon, tenue de travail, lampe pour voir la malade la nuit...
Avec le 2ème groupe, nous avons eu droit aux chants et danses après la discussion sur l'excision.

Bangoul-Yomi

Ce CS a un problème de fréquentation depuis le début, la population semblant faire beaucoup appel aux médecins traditionnels.
Faute de temps, nous avons dû voir toutes les AT en même temps mais nous étions rodées! Les deux groupes de travail se sont faits selon les langues, certaines ne parlant que Sara et les autres , Ndaï. Les 2 groupes était à peu près équivalents.


e-Différents points sur le contenu et la forme de la formation

-Intégration des connaissances
Il est encore souvent difficile pour elles d'expliquer les images et de restituer ce qui a été dit lors d'une séance précédente. Même les choses de base comme la recette du SRO ou les intérêts de la CPN sont encore difficiles à obtenir.
Les petits groupes permettent de mieux libérer la parole car elles hésitent beaucoup à s'exprimer devant un groupe ou devant nous.

-Les cahiers :

Il y a 13 colonnes à remplir, qui nous ont paru le minimum afin de pouvoir juger de leur travail (présentation, état des enfants) et d'obtenir quelques chiffres.
Aux CS de Péni et Bangoul, nous avons essayé de leur montrer qu'en dehors de la date, du nom de la femme et du sexe de l'enfant, elles peuvent cocher les cases suivantes si elles apprennent l'ordre de leur signification : déroulement normal,  présentation (tête, siège, transverse), jumeaux, état de l'enfant (vivant, mort-né, décédé dans la semaine), référence.
Les essais n'ont pas été très concluants mais c'était la première fois.

-Excision

Nous n'en avons pas parlé à Nara et à Péni (groupe 1).
L'Eglise a récemment exprimé son désaccord avec cette pratique.
Les femmes semblent dire que, même quand elles sont contre, il est difficile de retenir leur fille. C'est déjà difficile d'être une femme libérée mais une fillette ou une adolescente... il faut pouvoir échapper au regard de tout son  milieu social.
Un des arguments est aussi : « qui va préparer la nourriture des initiés homme s'il n'y a plus de femme excisée???? »
Mais les femmes qui les effectuent semblent être moins nombreuses, peut-être n'y aura- t-il pas de relève?

-Références

Les CS ne se plaignent pas des femmes référées trop tard. Il y a peu de référence sur Koumra (2 à Nara en 2008)
Certaines AT réfèrent beaucoup car sont NA (Non Accoucheuses) et ne font donc que les accouchements qui se passent  "vite et bien". C'est une sorte d'apprentissage que nous avons recommandé pour les autres.
Les hémorragies ne sont souvent pas référées. Il semble qu'elle coche la case quand la femme saigne plus que d'habitude mais que cela rentre dans l'ordre ensuite. Grâce aux conseils de la formation????

f-Réunion de synthèse :

Elle a malheureusement été courte, juste avant notre départ et les représentantes des AT ne se sont pas beaucoup exprimées.

Les points suivants ont été discutés :

-Organisation de la formation :

La fréquence d'une réunion par trimestre paraît bonne.
Il ne paraît pas possible que les infirmiers se rendent régulièrement dans les villages afin de superviser les AT.
Les Non Accoucheuses doivent soit accompagner une AT qui pratiquent déjà, soit accompagner les femmes qui vont accoucher au CS. L'infirmier marquera dans son cahier qu'elle a assisté à l'accouchement.
Reste le problème de l'évaluation des AT l'année prochaine. Ce n'est pas tellement l'attestation qui pose problème mais surtout la reconnaissance par le village de la fonction de l'AT. Le Dr Nigri espère qu'il sera possible qu'elle ou les infirmiers passent dans chaque village. Il faudrait présenter les AT non seulement aux autorités mais à tout le village.

-Thèmes des réunions :

Toujours le remplissage des cahiers : faire une réunion avec les secrétaires des AT afin de leur expliquer le contenu des différentes colonnes et reprendre le principe que les AT peuvent mettre des croix en comptant les colonnes.
Comment mettre des gants et les talquer si besoin avec de la farine de haricot.
Encourager celles qui ne l'ont pas fait à venir se faire dépister.
Insister sur leur rôle auprès des femmes de leur village : information, sensibilisation...

-Recueil des données :

Il faut que les cahiers, ceux des CS et ceux des AT, soient bien tenus. Les femmes référées par les AT doivent être notées dans leur cahier ainsi qu'au niveau du CS afin de pouvoir savoir où et comment l'accouchement a eu lieu.
Afin d'avoir sur une année un recueil exhaustif des grossesses, on pourrait envisager « pister » toutes les femmes venues à la CPN (éventuellement celles qui ne viennent pas) afin de savoir l'issue de la grossesse. Ce serait un gros travail qui demanderait de se rendre dans chaque village au moins 2 fois. A budgétiser donc.
   
-Pour le dépistage VIH des femmes enceintes, il faudrait faire des séances de dépistage avancé afin que les femmes n'ait pas à se déplacer jusqu'à Bekamba.

-Les infirmiers et les matrones des CS seraient intéressés par une remise à niveau en gynécologie et obstétrique.

-Nous n'avons pas reparlé de la rémunération des AT.

g-Synthèse des données :

Le tableau ci-après résume les données concernant l'année 2008. Les détails par CS et par AT sont en annexe II.
2008    Population
(estimation 2006)    Femmes enceintes (théorique)    Acc au CS    Acc au village
Bangoul-Yomi
57 AT
    16000    700    117, 1mn (0,8%), 2 réf.    462, 10mn (2%),
5 réf.
Péni
59 AT    22000    900    199, 5mn (2,5%), 0 réf?    736, 20mn (2,7%), 18 réf.
Békamba
27 AT    15000    600    240, 4mn (1,7%), 3 réf.    284, 3mn (1%),
3 réf.
Nara
23 AT    12000    500    105, 3mn (2,8%), 8 réf.    396, 4 mn (1%), 11 réf.
Total
166 AT    65000    2700    661, 13mn (2%), 13 réf.    1878, 37mn (2%), 37 réf.


Il y a au moins 20 prématurés dans les CS, soit 3% (6% chez nous mais la définition n'est pas la même).
Il est surprenant de n'avoir aucune décès maternel, ni dans les villages, ni aux CS. Comme à Moïssala, peut-être meurent-elles toutes à l'hôpital? nous n'avons pas de chiffre de mortalité maternelle dans les deux hôpitaux de Koumra.
L'autre bout de la « chaîne », ce sont celles qui meurent dans les villages, sans les AT. Pour avoir une estimation, il faudrait aller dans les villages s'enquérir des issues de toutes les grossesses.

Nous pouvons constater qu'à part le CS de Bangoul-Yomi, le nombre d'accouchements CS+village semble correspondre aux accouchements attendus.
Ces estimations datent de 2006 et sont donc à revoir à la hausse. Mais, n'ayant pas un recueil exhaustif des accouchements de 2008, les estimations paraissent basses.


4-Synthèse et perspectives


Le Dr Nigri continuera à faire le tour des AT en collaboration avec les infirmiers et les matrones des CS. Les dernières mallettes seront distribuées à celles qui ne l'ont pas eue et aux absentes pour cette session. Il lui reste suffisamment d'argent pour acheter les boîtes en plastique, les petits pagnes, quelques lames et gants à donner à chaque réunion ainsi qu'un petit repas.
 
 Nous avons encore un séjour à Bekamba de prévu afin de conclure la formation des AT. Nous reprendrons les mêmes critères d'évaluation qu'à Moïssala : assiduité aux formations, tenue des cahiers et des mallettes, questionnaires particuliers et  mise en situation avec les mannequins.
Reste à définir la forme de l'attestation de formation et l'organisation de leur remise.

Le district de Moïssala vient de retrouver un financement pour 3 ans. Nous pourrions donc envisager à partir de 2011 pour ce district un « recyclage » de l'équipe soignante de chaque CS en incluant les CS de l'APSVT.

Nous remercions le Dr Nigri et son équipe ainsi que tous les Tchadiens et Tchadiennes qui nous ont si bien accueillies, nourries, transportées, aidées durant ce séjour.

Petit lexique de Sara


  Certains sons n'existent pas en français, j'ai transcris comme j'ai pu...

Lalé : Bonjour, Salut
Rinéri? Ton nom?
Béyam? Ton village?
Dian : la femme        Ndigam : l'homme    ngône : l'enfant
Ngône kan dian : la fille    Ngône kan ndigam : le garçon
Ndia ndan ngône : la femme enceinte
Koudjourgône : l'utérus    Kô : le placenta   
Moudoum : la vulve        Boulou moudoum : le vagin   
Mouss : le sang        Mouss goto : anémie
Koram : fatigué        Koramlé : jamais fatigué (la femme!)
Dom : la tête            Takoum : la face
Djam : le pied            Djim : la main            Décé : transverse
Ti : intestin            Têm : le ventre
Ouri : le foie           
Ndoul : noir, bleu, fonçé    Nda : blanc
Manyudoe : jaune        Kéré : rouge
Le vert n'existe pas, ils disent comme la feuille du manguier ou comme les volets (qui étaient verts!)
Kéré : un        Djo : deux (jumeaux)        Mouteu : trois        So : quatre
Mi : cinq        Maha : six            Siri : sept        Sosso : huit
Ndoho : neuf        Koutou : dix            Koutoudjo : vingt...
Bnou : cent        Doubou : mil            Digi : et
Douboumaha digi koutoumouteu digi kéré : 6031



Annexe 1

Formation des accoucheuses traditionnelles


I. Dialogue

Leur expérience d'accouchement dans les villages, témoignages, complications…
quel accueil du nouveau-né?


II.Hygiène de vie pendant la grossesse

1/ Rappels nutrition
    Bien manger pendant la grossesse pour gagner du poids régulièrement.
    Manger équilibré : protéines, vitamines, fer, minéraux
    Attention ! ceci pour éviter l'anémie et la malnutrition
    Pour les légumes qui ont été au contact de la terre (légumes verts ++): bien les laver puis les cuire systématiquement avant de consommer (risque de transmission de la toxoplasmose)

2/ Autres conseils
    On peut travailler durant sa grossesse mais moins marcher et si la fatigue est importante il faut absolument se reposer …  le mieux dormir 8 h par nuit et 2 h de sieste allongée tous les jours . risque: acct prématuré, etc.
    Ne pas fumer ni boire d'alcool . risque: FCS, acct prématuré, bébé trop petit et empoisonné par le tabac et/ou par l'alcool, retard mental, malformations… c'est comme si le bébé dans le ventre lui aussi fumait et buvait
    Rester éloignée des personnes malades (fièvre, boutons, toux, diarrhée…)
    Ne prendre que les médicaments donnés par l'infirmier :
    bien finir son traitement même si on semble guérie
    ne pas prendre un reste de médicaments seule sans demander à l'infirmier
    se laver fréquemment le corps, les parties intimes, les dents ++
    prévoir une moustiquaire ou des habits longs pour ne pas être trop piqué

 III. Petits problèmes pendant la grossesse

    Nausées, vomissements :
Manger quelque chose de sec avant de se lever le matin
Manger plusieurs fois des petites quantités plutôt que des gros repas
Eviter les graisses
Dure 2-3 mois
    Brûlures d'estomac :
Manger en petites quantités
Manger moins d'épices et d'aliments frits ou gras
Boire du lait
Dormir la tête surélevée
    Pieds gonflés
    Attention si maux de tête, mains et visage gonflés aussi, points brillants devant les yeux, bourdonnement dans les oreilles = consulter rapidement au centre de santé
Eviter de manger du sel,
 surélever les pieds le plus souvent possible et surtout la nuit (cales sous le lit)
    Mal de dos
Porter moins de choses lourdes
Massage du dos pour détendre les muscles
    Veines gonflées (varices)
Dormir jambes surélevées
Si gros et/ou douloureux: consultation au centre de santé
    Hémorroïdes = varices au niveau de l'anus
    Eviter la constipation: boire beaucoup, manger des légumes verts (propres et cuits), bouger, marcher
Se mettre souvent à "quatre pattes"
Faire trois fois / jour un bain de siège 15 minutes dans de l'eau froide
    Pertes vaginales
Leur quantité augmente beaucoup sous l'effet des hormones de la grossesse, c'est normal; elles sont inodores, blanc opaque
    Attention si cela sent mauvais ou est d'une couleur différente (jaune, vert…) cs au centre de santé


IV. Surveillance de la grossesse

    Il faudrait que toutes les femmes enceintes viennent une fois par mois voir une accoucheuse traditionnelle (AT), celle-ci devra envoyer la femme consulter au centre de santé au 3ème mois pour déclarer la grossesse et au 7ème mois pour donner un pronostic de l'accouchement et sentir la présentation du bébé (tête, siège, transverse…)

1   Hauteur utérine
Elle doit augmenter tous les mois
L'utérus à 4 mois et demi de grossesse est au niveau du nombril de la femme
8    Mouvements du bébé
A partir de 4 mois on commence à le sentir bouger
On doit le sentir bouger au moins une fois / jour sinon il faudra consulter au centre de santé (peut être mort)
9    Saignements
    Avant 4 mois
Cela peut être une menace de fausse couche ou une grossesse extra-utérine
S'allonger, repos complet
Si le saignement augmente et/ou si douleur dans le ventre : consulter rapidement au centre de santé ( si GEU risque de mort maternelle)
    Après 4 mois
Consulter au centre de santé (risque de mort maternelle et fœtale : placenta bas inséré recouvrant, saignement derrière le placenta décollé…)
10    Anémie sévère
Femme extrêmement fatiguée, pâle, conjonctives roses pales
Bien se nourrir ne suffit pas toujours : centre de santé dès le début de la grossesse pour prendre du fer et bien sur pour l'accouchement car si hémorragie = conséquences graves pour la femme
Bien se reposer et bien manger durant toute la grossesse
11    Œdêmes
 jambes, mains, visage, troubles de la vision, prise de poids importante en peu de temps = cs en urgence car risque vital pour mère et enfant



V.Accouchement normal

12    Première partie du travail

    Période longue surtout pour un 1er bébé, 10 heures parfois, la douleur est faible au début et va juqu'à une douleur intense à la fin de cette période (environ 5 cm de dilatation du col)
    Souvent la poche des eaux se rompt durant cette période
    Laver souvent les parties génitales pour voir clair (couleur du liquide amniotique, etc.)
    Rassurer la femme, respirer régulièrement et doucement durant toute la durée de la contraction et normalement entre les contractions
    Marcher, aller régulièrement uriner, boire et manger léger si on en a envie, changer souvent de position

13    Deuxième partie du travail

Cela correspond à la fin de la dilatation du col et à la descente du bébé
    Souvent beaucoup plus rapide que la première période
    La femme sent le bébé appuyer fortement au niveau de l'anus à chaque contraction, comme une envie d'aller à la selle
    Bien se positionner, trouver la position qu'on préfère
    Pendant la contraction, la femme pousse instinctivement son bébé vers la bas avec force : la laisser faire et ne surtout pas pousser sur son ventre
    Entre les contractions, elle semble épuisée, presque endormie, c'est normal (le corps sécrète alors des hormones décontractantes)

14    L 'accouchement

    Voir les planches
    Quand la tête apparaît, la femme doit essayer de pousser moins fort pour ne pas déchirer son périnée
    L'AT doit
    mettre des gants
    aider la femme à respirer et à rester calme
    regarder la tête sortir et mettre une main dessus pour éviter qu'elle ne sorte trop vite et déchire le périnée
    masser le périnée pour l'assouplir (point précis environ à mi-distance fourchette-anus) et poser des compresses chaudes dessus pour l'assouplir (moins de déchirures)
    connaître les manœuvres de l'accouchement si par exemple le bébé se présente autrement que par la tête (siège…)

    L'AT ne doit pas
   -mettre les mains à l'intérieur du vagin de la femme (risque d'infection)
   -tirer sur la tête mais la manipuler doucement



15    Accueil du nouveau-né

Accueil
    laisser le bébé plus bas que sa maman pour qu'un maximum de sang lui arrive
    avec un pagne propre essuyer sa bouche et son nez (surtout ++ si le liquide amniotique est  jaune ou vert )
    essuyer tout son corps énergiquement puis quand le pagne est mouillé le changer contre un autre propre et sec, sinon le bébé va très vite avoir froid
    si le bébé ne pleure pas, gratter avec énergie la plante de ses pieds ainsi que son dos pour le stimuler
    laisser le bébé le plus longtemps sur sa maman ou juste à coté
    ensuite seulement on peut couper le cordon

Le  cordon
    à la naissance, il est bleu et gros et bat
    quand il ne bat plus et est devenu blanc et fin le couper avec une lame de rasoir neuve
    ligaturer (serrer fort avec plusieurs nœuds de suite) avec une cordelette propre (bouillie avant à l'eau 20 minutes) à 2 ou 3 cm de la peau du bébé.
    Attention bien vérifier que le cordelette n'attrape pas la peau du bébé en même temps que le cordon
    Couper avec une lame de rasoir (neuve ou stérilisée avant), et après si possible avoir nettoyé le cordon
    Dès que le cordon est coupé, mettre le bébé au sein pour éviter les saignements abondants et pour que le placenta se décolle

La délivrance
    Le cordon descend un peu, ça saigne légèrement, cela signifie que le placenta est décollé (temps normal 5 à 40 minutes après l'accouchement)
    La femme doit pousser pendant qu'on tient le cordon pour guider le placenta vers la sortie sans jamais tirer sinon il risque de se déchirer!!  ou alors on pousse sur le ventre de la femme pour le faire sortir et pareil on tient le cordon 
    Quand il sort, on ne touche plus à rien, c'est le poids du placenta lui-même qui va faire qu'il sorte bien et entier
    Vérifier que le placenta est entier : forme régulière, ronde ou ovale, sans trou et que les membranes sont présentes
    Ensuite masser le ventre le la maman pour éviter les saignements. L'utérus ressemble alors comme forme à une grosse boule, c'est cela qu'il faut masser

Le périnée
    Faire une toilette de la vulve avec de l'eau bouillie refroidie, Ècarter doucement les lèvres pour voir si il y a une déchirure . Si il n'y a rien, mettre un pagne propre

Après l’accouchement
    Réinstaller confortablement la maman et vérifier souvent qu'elle ne saigne pas trop, laisser le bébé avec elle. La laisser boire et manger si elle le désire. L'aider à uriner dès qu'elle en a envie

Soins du nouveau-né
    Entourer le cordon d’un pagne propre sans trop le serrer
    Laver le bébé et le cordon tous les jours
    Eviter que le cordon s’infecte : le laver et changer le pagne si les urines du bébé l’ont souillé
    Vernix (enduit blanc sur la peau du bébé), cela le protège et évite les infections donc surtout ne pas l’ enlever, c’est propre, il partira peu à peu en quelques jours.



Causes de transfert vers le centre de santé

1   PENDANT LA GROSSESSE
-    Hémorragie
-    Maux de tête + jambes gonflées
-    Maux de ventre
-    Anémie

16    PENDANT LE TRAVAIL
    Travail trop long (même dilatation à 3 heures d'intervalles) car tout le monde (mère et bébé) s'épuise (malposition bébé, bassin étroit…)
    Si fièvre maternelle, liquide amniotique vert et/ou sent mauvais (infection...)
    Hémorragie : sang rouge, abondant  (Décollement du placenta, placenta devant le col, HTA…)
    Procidence du cordon, de la main, ou d'un seul pied
    Si la main sort ou un seul pied jamais le bébé ne pourra sortir par le bas
    Par contre si les 2 pieds sortent, c'est un siège, il pourra sortir mais penser à une seule chose: il faut que le dos du bébé soit en avant donc qu'on le voit de dos quand il sort sinon surtout le retourner et le mettre dos devant nous

17    APRES L'ACCOUCHEMENT

    placenta ne sort pas après 2 heures (sans saignements)
    placenta  pas complet, sorti déchiré  (risques: hémorragie, infection…)
    déchirures du périnée
    hémorragies: normalement on perd en tout à l'accouchement l'équivalent de 2 tasses de sang.
    Si ça saigne plus:
    il faut si possible que la femme urine
    mettre le bébé au sein ou stimuler le mamelon
    mettre vite un linge propre roulé dans le vagin car cela peut être une déchirure qui saigne si ça continue, faire massage du ventre et les manœuvres contre l'hémorragie
    si ça continue, une autre personne se charge d'organiser l'évacuation vers le centre de santé. L'AT accompagne la mère, continue à masser le ventre et la rassure
    donner le soluté de réhydratation
    ensuite la maman sera longtemps fatiguée et aura besoin de beaucoup de repos

Conclusion

Dès qu'un problème se présente, être épaulé par une autre personne pour aller plus vite dans le transfert de la femme.

Autres problèmes à l'accouchement

Liquide amniotique méconial (vert kaki épais)
Il faut moucher le bébé lorsque sa tête est sortie, avant même que son corps sorte pour éviter que le liquide vert aille dans ses poumons quand il va respirer pour la première fois.

Circulaire serré du cordon ombilical
Surtout ne pas tirer, essayer de démêler le cordon et laisser le bébé sortir doucement.

Dystocie des épaules
tête à la vulve comme aspirée à l’intérieur, les épaules restent bloquées.
Mettre les jambes en hyperflexion.
Bien abaisser la tête pour sortir l’épaule et une autre personne appuie fort au-dessus de la symphise pubienne pour aider l’épaule à s’engager (manœuvre de Mac Robert) Attention ne surtout pas tirer trop fort sur la tête et l’épaule sinon le bras peut rester paralysé
Si l’épaule est toujours bloquée après cela : faire la manœuvre de Jacquemier :  passer une main le long du dos du bébé puis le long du bras postérieur et prendre sa main, la tirer doucement pour la sortir.